สวัสดีค่ะ 
ดิฉันมีแฟน แต่ไม่ได้แต่งงานกัน และไม่ได้อยู่กินด้วยกัน 
เป็นแฟนทางพฤตินัย คือเจอกัน ไปมาหาสู่กัน 
เมื่อดิฉันจะขอเลิก ดิฉันถูกข่มขู่ คุกคาม  
และเคยเกิดขึ้นมาบ้างแล้ว เช่น มาหน้าบ้าน โทรเข้ามารังควาญ 
แฟนดิฉันทำงานราชการ คิดว่าถ้าเอาเรื่องคงจะได้   
ถ้าดิฉัน จะเขียนสัญญาเลิกยุ่งเกี่ยว  
ให้เขาเซ็นเพื่อรับประกันว่าจะไม่รังควาญดิฉันอีก 
เพื่อเป็นหลักฐานเวลาแจ้งความ  
ดิฉันสามารถทำได้ไหมคะ 

ขอบคุณมากค่ะ 

ปล.ถ้ามีแบบฟอร์ม ช่วยลงให้ทีนะคะ ทุกข์ใจมากค่ะ